В июле 2023 года 25-летний Джагдиш Уиттен попал под машину в Сан-Франциско. Он отделался лёгким сотрясением и сломанным пальцем на ноге, но самое интересное началось потом. Уиттен отказался от скорой, потому что знал: «амбулансы дорогие». Друзья отвезли его в ближайшую больницу, но врачи обязаны были отправить его в городской травмоцентр. Пришлось ехать на карете скорой помощи — шесть миль. Через несколько месяцев Уиттен получил счёт от American Medical Response на $12 873. Страховка покрыла $9 967, но оставшиеся $2 900 пришлось заплатить ему самому. Просто за то, что его перевезли из одной больницы в другую.
Это «сюрприз-счёт» (surprise bill). Так работает система скорой помощи в США. Каждый год около трёх миллионов американцев с частной страховкой вызывают скорую. Примерно половина получает счета от непрофильных (out-of-network) операторов. Когда в 2020 году Конгресс запретил сюрприз-счета почти для всей медицины, наземная скорая помощь стала исключением. 23% американцев, по опросу 2024 года, отказываются от вызова скорой именно из-за страха перед ценой.
Принято думать, что виновата жадность частных операторов и private equity. Но правда сложнее. Прибыль в этом бизнесе мизерная, многие компании разоряются. Корень проблемы — в способе оплаты, заложенном в 1965 году. Medicare решила платить за скорую как за любую другую медицинскую процедуру: по факту каждой поездки (per-ride fee). Коммерческие страховщики скопировали эту модель. Проблема в том, что с 1960-х годов экономика скорой помощи полностью изменилась.
В начале XX века скорые возили похоронные бюро на катафалках («combination cars»). Это было дёшево: персонал и транспорт уже оплачены, а сама поездка была убыточным лидером для привлечения клиентов на похороны. Но потом появились CPR, портативные дефибрилляторы, радио-телеметрия — скорая превратилась в настоящую мобильную медицину. С 1970-х годов расходы резко выросли: нужно дорогое оборудование, обученные парамедики, круглосуточные станции. Главные затраты — это готовность (readiness), а не сама поездка. Но платят по-прежнему только за рейсы.
Система работает как продажа опциона на спасение. Каждый житель имеет право вызвать скорую в любой момент. Оператор обязан держать простаивающие мощности (целевая загрузка — 30–50%). Это как если бы страховая отдавала полисы бесплатно, а потом выставляла счёт за всю пожарную часть единственному дому, который сгорел. Medicare и Medicaid — крупнейшие плательщики — устанавливают свои тарифы. Средняя поездка стоит $2 673, но Medicare платит только $329. На каждом рейсе для пожилых и бедных оператор теряет деньги. Остаются только пациенты с частной страховкой — на них перекладывают все убытки и затраты на готовность. Частные страховщики не могут торговаться: у них нет рычагов влияния, ведь скорая едет по вызову, а не по контракту. Поэтому 80% рейсов выставляются как out-of-network. Итог: пациенты платят баснословные суммы, а отрасль хронически убыточна. Возникают «амбулаторные пустыни» — регионы, где до ближайшей станции больше 25 минут.
Попытки запретить сюрприз-счета не решают проблему, а лишь перемещают деньги. В Нью-Йорке после такого запрета расходы переложили на страховые взносы — цены на поездки выросли на 13%. Реально ограничить тарифы — значит добить отрасль. Единственное разумное решение — платить за опцион, как в остальном мире: через налоги (Великобритания, Япония) или подписку (Виктория, Австралия — $70 в год на семью). В некоторых округах США так уже делают: субсидируют скорую из налогов на недвижимость или включают пару долларов в счёт за коммунальные услуги. Пока американцы не согласятся платить за готовность, они будут платить за саму поездку — и сильно переплачивать.